关于胎膜早破 你需要了解这些

　　胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)即俗称的“早破水”，根据破膜时的孕周分为足月PROM及未足月PROM，足月后(37周及以上)的单胎妊娠约有8%的可能会发生PROM，而未足月单胎妊娠有2%~4%的可能发生PROM，如果是多胎妊娠，未足月破膜的概率则在7%以上，甚至高达20%。在当下信息快速传递的时代，不论是通过阅读文章还是观看影视或文学作品等不同媒介获取信息，PROM已经可以说是普罗大众较为耳熟能详的一种产科疾患了。

　　破膜后的典型表现是孕妇突感较多液体自阴道流出，并且不受控制，如遇到腹压增加的动作——比如咳嗽、打喷嚏，则流液往往增多。正常的羊水是没有明显颜色的，是一种清亮透明的液体，流出的羊水中偶尔可以见到很多白色小小的漂浮物，像雪花膏一样，这种东西叫胎脂，自胎儿体表脱落，主要作用是保护胎儿皮肤。如果流出的羊水有明显颜色，则需要引起重视，因为可能提示了一种不安全的胎儿宫内状态。

　　一般来说羊水也没有明显气味，可能在有些人闻起来呈一种偏甜的气味，倘若羊水发出明显异味，则要考虑是否存在感染可能。部分孕妇发生阴道流液时呈一种少量间断流出的状态，难以与尿失禁和阴道炎分泌物增多相鉴别，这时候就需要借助一些辅助检查来明确诊断了：

　　(1)阴道窥器检查：可肉眼看见液体是从宫颈口内流出的，当然这种操作需要专业人员来进行;

　　(2)阴道液pH测定：正常妊娠时阴道内pH为4.5~6.0，呈偏酸性状态，而羊水pH则为7.0~7.5，略呈碱性，市面上有pH试纸出售，但需要注意，这种方法的准确性会受到血液、尿液、精液等因素的影响;

　　(3)阴道液涂片检查：如为胎膜破裂，则阴道后穹窿积液涂片会见到羊齿植物状结晶，便宜且准确性较高，但受条件限制，并非所有医院都能够进行;

　　(4)宫颈阴道液生化检查：如胰岛素样生长因子结合蛋白-1、胎盘α微球蛋白-1等，对于判断PROM具有较高的敏感性和特异性，并且不受血液、尿液及精液等因素的影响，是现在比较常用的一种辅助检查。

　　PROM会有怎样的影响呢?这就涉及到临床上所谓的并发症了。

　　胎膜、宫颈粘液栓以及胎盘是孩子抵御感染的重要屏障。在胎膜破裂后，屏障被打破，外界的微生物就可能会通过羊膜破裂口进入宫腔从而造成感染，感染会由羊膜逐渐累及到羊水、胎儿、脐带、胎盘甚至母体，这种感染的学名很多，有叫“绒毛膜感染”的，有叫“羊膜腔感染”的，还有叫“绒毛膜羊膜炎”或者“宫内感染”。

　　就目前我国来说，临床上更多的是使用“绒毛膜羊膜炎”这一名称，因为这能更好的概括炎症发生的初始部位，而在口语上医务工作者会更喜欢使用“宫内感染”来作为代称，因为这样更形象，更便于向病人及家属解释病情。在发生绒毛膜羊膜炎后，对于产妇来说，临产后会更容易发生宫缩乏力、产后出血，进而接受输血治疗，并且产后发生伤口感染、产褥感染甚至脓毒血症的风险也会升高。研究表明，15%-20%的孕产妇脓毒症与绒毛膜羊膜炎有关。而对于胎儿/新生儿来讲，绒毛膜羊膜炎则会增加窒息、脓毒症、肺炎、脑膜炎、脑白质损伤甚至远期失能(脑性瘫痪)等的风险。胎膜破裂时间过长和产程时间过长是发生绒毛膜羊膜炎最主要的因素。

　　还有一种继发于PROM相对少见的并发症是脐带脱垂，发生率在0.2%以下。我们将最先进入母亲骨盆的胎儿部分叫胎先露，比如我们俗话说的头位，先露部分就是头，简称头先露，臀位就是臀先露，横位就是肩先露。当胎儿先露部分与骨盆衔接不良时，先露下方的空间大而不规则，胎先露往往无法与胎膜破口很好贴合，此时破膜后由于先露下方空间大，羊水会持续流出，比如臀位破膜的情况，当脐带长度过长或本身位置异常;比如脐带位于胎儿先露下方，或者距离宫颈较近，则流液时有将脐带一同带出的可能，造成脐带脱出于宫颈口而降至阴道内，甚至外露于母亲阴部的表现，这种情况称为脐带脱垂。当脐带受压时，血流受到阻断，胎心就会迅速减慢，如阻断时间过长则会严重影响胎儿预后。因此属于一种产科急症，需要尽快终止妊娠。

　　胎盘早剥也是PROM的并发症之一，但总体来说发生率也并不高。当胎儿先露部分与骨盆衔接不良时，先露下方的空间大而不规则，胎先露往往无法与胎膜破口很好贴合，羊水就会源源不断的流出，当羊膜腔内压力快速降低时——如母亲既往超声提示羊水量多，破膜后羊水流出就会像一个充满水的气球被扎漏一样快速且量大——宫腔体积快速缩小，胎盘就会先于胎儿娩出而提前剥离，造成胎盘早剥。胎盘脐带是母亲与胎儿连接的重要通道，是孩子获取氧气养料的重要途径，当胎盘剥离面积达到一定程度后胎儿赖以生存的通路受到严重破坏，而自身又尚未建立循环，则势必会影响到其生命安全。

　　相对于足月破膜来说，未足月破膜显然面临的风险将更多，首当其冲的就是早产问题。研究显示，未足月PROM是造成早产的主要原因之一，而早产儿的预后与PROM的发生孕周及分娩孕周密切相关;其次但也同样值得注意的是感染问题。有文献报道，因早产临产或未足月PROM而早产的妊娠中，绒毛膜羊膜炎的发生率可高达40%-70%。除此之外，未足月胎儿发育尚不成熟，还面临着胎儿肺部发育不良以及羊水减少后胎儿肢体受压造成的骨骼发育异常问题。

　　简而言之，绒毛膜羊膜炎是PROM最常见的并发症，而对于未足月破膜的孩子来讲，除了感染以外，早产则是另一个同样需要面临的严峻问题。

　　我国第九版妇产科学对于PROM的定义是：临产前发生的胎膜自然破裂。这里需要注意的是“临产前”这个字眼，这意味着判断一位孕妇在发生破膜时是否处于临产状态，是界定胎膜是否“早破”的一个重要条件，而对于普通民众来说，甄别是否临产的重要标志则主要是有无规律且逐渐增强的宫缩。由此我们就可以理解到，PROM的“早”是相对于孕妇临产来说的。为何要如此关注胎膜破裂的时间问题呢?这是因为不同疾病或状态其相应的处理原则是不同的，所以从医学的角度上，一种疾病或病理状态的命名是需要十分谨慎的。

　　举个例子，就比如甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退，在用药治疗上完全是两个方向。虽然PROM与临产后破膜的处理原则并不如甲减、甲亢这样南辕北辙，但也存在一些不同之处。上文我们提到，绒毛膜羊膜炎是PROM最常见的并发症，而胎膜破裂时间越长，绒毛膜羊膜炎的发生率则越高。因此，PROM与临产后破膜处理上不同的原因主要在于两者破膜后距离胎儿娩出的时间上存在着较大差异。

　　临产后破膜是一种正常自然的分娩前现象。以头位为例，母亲发动宫缩之后，进入产程，随着胎儿头部在妈妈骨盆中逐渐下降，过程中就会逐渐将羊水分隔成前后两部分，在孩子头部以上的是前羊水，反之是后羊水。当包裹着前羊水的胎膜压力达到极限时，胎膜就会破裂，前羊水流出，而胎儿头部与宫壁紧贴，宫缩加强，宫口进一步开大，最终宫口开全，胎儿娩出。

　　按照我国2020年正常分娩实践指南，一位初产妇分娩全过程的平均时间要短于24小时，经产妇则要更短，由此说明产程中胎膜破裂24小时内胎儿基本娩出。那么PROM的情况又是怎样呢?目前认为足月PROM的原因可能与妊娠晚期出现的生理性宫缩有一定关系，而当母亲具有一些高危因素时则更容易发生临产前破膜，比如阴道炎、腹腔内压力突然增加(剧烈咳嗽、排便困难)、吸烟、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等，其他的还有子宫畸形、子宫颈机能不全、子宫颈术后(环扎术/锥切术)、先兆早产、子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠)、头盆不称、胎位异常(臀位、横位)等等。一般来说，足月胎膜早破常常是即将临产的先兆，约有95%的孕妇在胎膜破裂后3天内能够临产，但从另一个角度来看，也就是有5%左右的人在破膜后3天内无法自发临产，这可能是由于胎膜早破常继发于胎位异常或头盆不称的缘故，胎膜破裂后胎儿头部无法很好的压迫于宫颈之上，从而诱发宫缩。并且需要注意的是，临产仅仅代表进入产程，而并非胎儿娩出。大部分研究更显示：足月妊娠中，胎膜早破的宫内感染诊断率是非PROM的3~6倍。

　　因此，产程中发生破膜，主要原则是密切关注母儿情况及产程进展，积极促进胎儿娩出，必要时予以预防感染治疗;而足月PROM明确诊断后，则应积极评估母胎状况以排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、脐带脱垂、胎位异常等异常情况，无剖宫产指征者破膜后2~12 h内积极引产，能够显著缩短破膜至分娩的时间，从而显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率;未足月PROM则更加复杂一些，需要依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：①放弃胎儿，终止妊娠(仅限于妊娠28周之前，目前我国以妊娠28周为界区分流产儿与新生儿，28周之后放弃胎儿是需要负法律责任的);②期待保胎治疗;③如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则应积极引产或有指征时剖宫产术分娩。

　　当遇到PROM时如何合理应对呢?

　　首先要保持冷静，不必过于紧张，足月PROM往往预示着临产的到来，十月怀胎终究是为了一朝分娩，做好心理准备即可，过度紧张无助于病情处理，还有可能会增加心理负担甚至引发不必要的冲突。其次，PROM本身不是紧急情况，但发现破膜后需要及时前往医院就诊，以便进行下一步的诊疗处理。出行方式选择家人自驾或呼叫出租车均可，并非一定要呼叫120，除非怀疑脐带脱垂(觉得有条索状物脱出阴道)等紧急情况。如果并非存在明确的胎位异常比如臀位、横位，也并不一定要采取平卧的姿势，因为目前尚无明确证据表明PROM后平卧位可以降低脐带脱垂发生的风险。不必过于担心羊水量的问题，这是因为绝大部分人的胎位都是头位，也就是胎儿头部向下，羊膜破裂后流出的主要是胎儿头部以下的羊水，当胎儿头部下降达到一定程度就会堵住羊膜破口，而胎儿后部仍有较多羊水分布，并且羊水是可以依靠胎儿排尿不断产生的。进入医院之后，配合医护人员进行各项诊疗操作，接下来做好迎接新生儿的准备，更要做好成为一名母亲/父亲的准备。

　　文字|产一科 梁娇