黄慧强教授论CD20单抗+BTK在淋巴瘤治疗的未来

　　黄慧强教授：MZL是常见的惰性淋巴瘤，包括黏膜相关淋巴组织结外MZL(MALT)、结内MZL(NMZL)和脾MZL(SMZL)三种类型。MZL在西方国家约占B细胞淋巴瘤的5%～8%，在中国约占B细胞淋巴瘤的12.5%，中国的发病率更高[1]。MZL作为第二常见的惰性淋巴瘤，其各亚型具有异质性临床病理学特征。尽管如此，MZL治疗仍缺乏大样本前瞻性随机对照研究，因此，关于其诊断和治疗，尤其是其标准治疗方案仍存争议，需进行更多深入探讨。

　　从治疗角度来看，不同类型的B细胞淋巴瘤治疗策略差异显著。通常，早期MZL倾向于采用局部治疗方法，例如，针对胃MALT淋巴瘤，若无特殊基因突变，通常会选用抗生素治疗，并在半年后复查。此外，放射治疗也是局部治疗方法之一，而手术则相对较少见。通过局部治疗，部分病例能够得到较好的控制。然而，临床仍面临部分患者发病部位无法手术、放疗远近期毒性和部分患者会复发等诸多问题。在这些情况下，局部治疗效果有限，需要全身治疗方案。

　　此外，目前认为有症状的晚期MALT仍然无法治愈，通常需要全身系统治疗，如CD20单抗基础上的免疫化疗为主，但免疫化疗毒性较大，存在部分患者不耐受的问题，特别是骨髓抑制。比如，BR方案的3-4级血液学毒性发生率约60%，对治疗的耐受性是个挑战。因此，对于这些长期存活的惰性淋巴瘤患者来说，保证其生活质量是一个重要考量。

　　黄慧强教授：MZL是相对惰性的肿瘤，其生物学行为较之于其他常见的淋巴瘤类型，如FL、慢性淋巴细胞性白血病(CLL)和套细胞淋巴瘤(MCL)，显示出更加显著的惰性特征。在针对此类患者的治疗策略中，关键目标是实现患者的长期生存并保障较高的生活质量。因此，治疗过程中需要综合评估与平衡潜在风险与预期治疗效益。

　　尽管靶向疗法在其他肿瘤类型的临床治疗研究中得到了广泛应用和深入研究，但在MZL的治疗进展方面，由于药物可及性因素，其推广进程相对较缓。然而，值得注意的是，在靶向药的推动下，无化疗和降化疗的方案或将是更优的高效、低毒方案，成为未来的发展趋势。

　　令人欣喜的是，BTK抑制剂的引入为MZL的治疗提供了新方向。未来的方向显然是走向联合治疗。这种联合治疗的疗效和安全性必须通过临床研究来验证。

　　例如，国际上已经有BTK抑制剂联合CD20单抗治疗6个周期再行BTK抑制剂单药维持2年的MALIBU研究数据，1年的客观缓解率(ORR)高达97%，疗效卓越。对于惰性淋巴瘤而言，这种治疗可有效控制疾病，即使未达到完全缓解(CR)，患者的生活质量也能得到良好保证。

　　当前的研究显示，BTK与CD20单抗联合使用是一个有前景的方向。已有研究指出，BTK通过优化分子结构，使CD20单抗能够在影响最小的情况下发挥抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)效应，二者联合可增强抗肿瘤效果，有望进一步提升淋巴瘤患者治疗获益。其他潜在的联合治疗方法，仍需更深入的研究、探索。未来，更多的BTK抑制剂联合方案，包括与其他局部治疗、手术、放疗和全身系统治疗的结合，有望进一步提高MZL患者生存获益。

　　特别需要强调的是，对于MZL这类惰性肿瘤，治疗时更要考虑风险获益比。对于惰性淋巴瘤的治疗，尤其是MZL进展到晚期复发阶段时，药物选择日益增多。而关键问题在于，如何恰当地选择和组合这些治疗方法，以确定最适合的治疗方案。我们认为，并不是药物越多越好，而是应该采取序贯的方法，选择有效的治疗手段，以实现疗效最大化和毒性最小化。此外，传统的化疗在MZL治疗中仍占有一定位置，应当被适当地考虑。

　　参考文献

　　【1】Wang Y, Xu J, Li J, Wei Z, Shi M, Tao R, Chen B, Tian Y, Zhang W, Ma Y, Sun L, Hou Y, Zhan Q, Wang J, Xue H, Liu P. Rituximab plus cladribine versus R-CHOP in frontline management of marginal zone lymphoma in China: a propensity-score matched multicenter study. Ann Hematol. 2022 Oct;101(10):2139-2148.

　　【2】Ujjani C. Dual-targeted regimens for the frontline treatment of CLL. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2023 Dec 8;2023(1):421-426.