重用大黄治胰腺导管内乳头状黏液瘤

　　胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)属交界性肿瘤，临床常表现为反复发作的胰腺炎，少数有恶变倾向者须进行外科切除，主胰管扩张者需进行内镜治疗，如胰管内支架植入术，但易于被胰管内黏稠分泌液堵管，疗效不佳。上海市黄浦区香山中医医院原主任医师焦东海以大黄复方及单味大黄治疗IPMN，临床中呈现较好疗效，笔者有幸跟师学习，现将其重用大黄治胰腺导管内乳头状黏液瘤经验整理总结如下。

　　因机证治

　　IPMN是相对少见的胰腺肿瘤，部分为恶性或者有恶变可能，多好发于50岁以上的中老年人，男性多于女性。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断该病的金标准，若存在十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，黏液外溢，囊实性肿块与胰管相通，则高度怀疑此病。临床上诊断IPMN最常用的影像学检查方法为超声、增强CT以及增强MRI(含MRCP)检查，特别是腹部MRI检查可有效显示良、恶性IPMN的影像学征象，诊断准确率较高，同时结合患者临床特征，在诊断与鉴别诊断良、恶性IPMN上具有一定的临床价值。影像学上把胰管扩张分为三型：I型主胰管型，仅有主胰管的扩张;Ⅱ型胰管分支型，仅有分支胰管的扩张;Ⅲ型混合型，主胰管和分支胰管均有扩张。

　　胰腺外科学界对于I型和部分II型，多数主张手术治疗，对于III型则多不采用手术治疗，而以随访为主。经过文献检索，尚未发现使用中医药，尤其是使用大黄以及大黄复方治疗IPMN的案例。但大黄及其组分如大黄素的抗胰腺肿瘤体外研究和相关动物实验研究资料较多，也有使用含大黄复方治疗恶性肿瘤的报道，例如用大黄蟅虫丸治疗肝癌等。

　　从中医理论分析，IPMN与其他肿瘤类似，属于机体正虚邪实状况下的“痰、瘀、毒”。焦东海推崇《黄帝内经素问·经脉别论》的论述“饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳揆度以为常也”。肺胃脾肾失调，脾运化精微与运化水液失司，湿为水之渐，聚水为饮，饮稠为痰，痰聚成瘀，痰瘀互阻，浊毒结聚而成IPMN。“大黄，苦寒迅利，泻热开瘀，决壅塞而通结闭，扫腐败而荡郁陈。一切宿食留饮，老血积痰，得之即下，心痞腹胀，胃结肠阻，饮之即通，湿热瘀蒸，非此不除，关窍梗塞，非此不开。荡涤肠胃之力莫与为比，下痢家之停滞甚捷”(《长沙药解》)。“大黄,味苦,寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏”(《神农本草经》)。由此可见，大黄在肿瘤治疗中应占有一席之地。IPMN较其他肿瘤而言，特殊之处在于瘤体分泌大量黏液，造成胰管引流不畅，造成胰腺炎反复发作，此特征从中医角度来说，属于典型的“痰湿”“痰瘀互结”。

　　典型验案

　　本文介绍其2例验案。1例为经手术切除术后急性胰腺炎反复发作，经治疗后不再发作，影像学提示病灶消失。另1例为ERCP行胰管支架植入术后支架脱落的高龄老人，经重用大黄复方及单味大黄治疗后，腹痛、消瘦等症消失，系列影像学随访资料提示病灶稳定，未发生恶变，初步证明了大黄治疗IPMN具有较好前景。

　　案一

　　胡某，男，62岁，有20多年三高(高血压、高血糖及高血脂)病史及胃病史。患者于2018年11月在常规体检时发现胰腺占位，疑为恶性肿瘤，于11月28日经上海仁济医院行手术治疗，胆囊切除，胃切除3/4，十二指肠部分切除，胰腺大部分切除，保留少量胰管。病理诊断为胰腺乳头状胰管肿瘤，即IPMN。术后于2019年1月下旬起常觉左上腹不适，在当地医院被当作急性胰腺炎进行治疗未缓解，3月初来沪，经焦东海诊治，给予重用大黄(生大黄每日最大剂量可用至50g)配合香砂六君子汤治疗3个月，症状消失，淀粉酶正常，经多家医院多次复查，一致确认为IPMN治愈。于2023年10月20日电话随访，患者表示无腹痛症状，营养状况较好。

　　案二

　　谢某，男，90岁，患者从2016年底开始在食用较多羊肉后出现上腹部胀满不适，被上海交通大学医学院附属仁济医院诊断为急性胰腺炎。2017年1月9日、12日检查结果提示拟为IPMN，于1月22日、5月4日检查后初步诊断为胰腺占位。因患者高龄，合并冠心病、高血压病、脑梗死等多种疾病，未予以手术治疗，转予口服胰酶制剂、止痛药对症治疗，此后上腹胀满疼痛症状仍有反复发作，全身情况呈进行性恶化，体重明显下降。于9月15日在全麻下行EUS+SpyGlass+ERCP术，被诊断为胰腺乳头状产黏液蛋白瘤。10月11日患者再次出现中上腹部胀痛且加重，检查发现胰管内支架已脱落，遂来求诊。

　　焦东海首次诊察见患者一般情况尚好，舌尖红，舌苔薄、黄腻，脉弦细，腹软，左上腹轻压痛，无肌卫、肌紧张，化验提示尿淀粉酶略高，遂予试服承气汤加减，药用生大黄21g(后下)、厚朴12g、枳实9g等。患者首次服用汤剂后排便次数明显增加，达每日3~4次，多呈糊状，排便后腹痛明显好转，虽便次增多，但无虚脱征象，饮食如常，体重逐渐增加，体力逐渐好转。11月8日二诊：患者诉腹胀满及疼痛症状基本消失，尿淀粉酶已恢复正常，惟有头昏少眠，排便每日仅1次，舌苔黄腻，脉弦。遂调整处方如下：生大黄30g(后下)，厚朴12g，枳实10g，天麻18g，黄芪30g，生地黄27g，西红花0.5g，炒枣仁30g，合欢皮30g，夜交藤30g。12月6日三诊：患者述药后大便增至每日2~3次，食量增加，睡眠及精神好转，头晕好转，舌苔黄腻好转，应患者要求予以冬令膏方(二诊方加味)。2018年1月3日四诊：患者情况进一步好转，在二诊方中加入制附子6g。此后根据腹痛情况、便次以及舌脉象多次调整方药组成，但生大黄维持在30g不变，使患者保持每日解2~3次大便。2月28日门诊见患者病情稳定，守方治疗，嘱连续服用含生大黄汤剂直至7月11日第八次门诊，患者腹部症状持续阴性，胰管支架虽已脱落，并未再重置。随访复查血尿淀粉酶持续正常。于7月15日复查腹部增强MRI，结果提示IPMN好转。此后仍间断服用以生大黄为君药的汤剂，于2019年1月开始自觉无腹痛症状，体重已增至病前水平，遂不再来诊。当年长期稳定无腹痛，未复查CT。2020年11月4日患者复查腹部增强CT，结果提示IPMN病情好转，焦东海再次予以重用大黄的中药膏方。2022年11月24日复查强化CT，仍无症状，与2020年11月4日相仿，但2022年9月30日检查结果提示糖类抗原较前显著上升，达122.53ng/ml。焦东海建议患者从2022年11月28日起继续服用以大黄为君药的小复方汤剂，且于12月1日起开始服用单味大黄降脂片(每日3次，每次3粒)持续至今，此后患者胰腺炎相关症状未发作。

　　因患者高龄，且合并多种慢性疾病，脏器功能衰退，本人拒绝接受创伤巨大的胰腺切除术等有创诊疗术，因此焦东海予其以纯中药手段治疗，虽多次变换组方，但君药始终为高剂量生大黄(每日21g起始，逐渐增量至30g)，应用复方汤剂治疗至少8个月，直至腹痛等临床症状改善，生化指标胰腺淀粉酶接近正常，最终复查影像学检查，提示IPMN稳定，无恶变征象。

　　IPMN是较为少见的胰腺肿瘤，但近年发病率和检出率呈现增高趋势，胰腺外科除了对于已经发生恶变以及潜在恶变可能的分型主张行切除手术以外，对于其他判断为良性，或者恶变概率较低的IPMN患者，仅予以长期随访，尚无推荐的疗法。焦东海首创以生大黄为君药治疗IPMN，收效甚佳，虽属个例，从循证医学角度看，说服力有限，但该病患者群体通常是合并症较多的高龄老年男性患者，给予以大黄为主的治疗手段，属于创新性探索，对于有症状的患者，或许能够减少胰腺炎发作频次，改善和缓解腹痛，甚至防止恶变，故而有一定的临床应用及研究价值。(乐凡 上海中医药大学附属曙光医院 肖毓芳 师承中医师 戴惠芳 复旦大学)