男科古今丨生育困扰合并精索静脉曲张，一定得手术么？

　　【男科古今】是广东省中医院男科团队开办的科普专刊，主要针对男性的“难(男)言之隐”，宗上工之旨，博古采今，奉上专业指导与建议，为男性健康保驾护航。

　　王先生今年28岁，平时无特殊不适，偶尔发作左侧阴囊轻微不适感，但活动后可自行缓解。诉性生活1周1-2次，和妻子备孕5个月还没怀上孩子，来到吴涛医生门诊就诊。舌淡，苔白，脉弦。外阴查体可扪及左侧精索静脉曲张。吴医生予安排检查，精液常规：浓度 87×10e6/L;前向运动精子比例 29%;正常形态精子 4%。支原体、衣原体阴性。性激素五项未见异常。阴囊彩超：左侧精索静脉曲张I度。王先生拿到结果，稍显紧张，因为他听说精液报告有异常又合并了精索静脉曲张，可能要做手术，对手术有惧怕心理。

　　吴医生结合患者各项检查数值，告知王先生才备孕5个月，而且也没有严格计算在排卵期期间规律性生活，即使部分检查结果有异常，但综合评估，目前仍可尝试药物治疗备孕。中药予补肾强精稍佐活血行气之品辨证施治。

科普时刻

　　精索静脉曲张是男科门诊常见病。它指精索的静脉瓣膜失效、回流受阻甚至出现静脉血液反流，引起蔓状静脉丛扩张、伸长、扭曲。典型表现为：病人站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向腹股沟、下腹部甚至腰部放射，行走及劳动等腹压增大时加重，平卧休息后可减轻。

　　临床上，医生通常会安排阴囊彩超检查。按照彩超和体格检查结果可分为3度。I度：站立屏气时(瓦氏动作)精索静脉出现曲张，其内径0.20～0.28cm，内有血液瘀滞，平卧位平静呼吸时，精索静脉曲张消失，叠加彩色多普勒未探见静脉血流反流信号。II度：站立位时可见精索内静脉曲张，平静呼吸时静脉曲张缓慢消失，瓦氏动作时其内径>0.28cm且≤0.36cm，站立位时出现静脉内血流反流信号，用力屏气时，静脉内血流反流明显。III度：平静呼吸时精索内静脉出现曲张，瓦氏动作时曲张更为显著，其内径>0.36cm，在平静呼吸时即可出现静脉血流反流信号，深呼吸或瓦氏动作时，反流更为明显。静脉曲张程度与症状可以不一致，意思就是说有时检查出来曲张程度严重的倒不一定有明显症状，而症状严重的可能检查出来曲张程度不一定厉害。

　　精索静脉曲张是引起男性不育的可能性原因之一。研究表明，精索静脉曲张使睾丸发生病理改变，影响精子发生，造成精子活动力下降，精子细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多。

　　迄今尚无可靠的证据阐明其造成不育的机理，目前认为与下列因素有关：

　　1.曲张静脉内血液滞留，造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。

　　2.血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。

　　3.左侧精索内静脉血液的逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，固醇类可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩，引起不成熟精子过早脱落，引起男性不育。

　　4.上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能，干扰精子发生。

　　5.左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能，两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合，左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。

　　原发性精索静脉曲张无明显症状并已生育者一般不需手术治疗，伴有以下情况者可考虑手术治疗：①有严重症状，经非手术治疗无效者，已影响生活质量，患者有强烈手术意向的;②有睾丸生精功能障碍，伴或不伴有有睾丸萎缩并引起不育者;③同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液具备手术指征者。

　　结合上面王先生的具体情况，吴医生详细进行分析：精索静脉曲张是产生不良精子的危险因素，在没有症状表现的前提下，无生育需求或有生育需求但精液检查无异常的患者大可不必管它;若有生育需求且精液检查异常或表现有相应症状的患者可考虑保守或手术治疗。虽然王先生精液常规前向运动精子比例稍差，但是也要结合精子浓度综合判断。他的精子浓度较高，乘以前向运动精子比例来看，实际前向运动精子总数并不会太少，且精索静脉曲张程度较轻，综合评估，精索静脉曲张在其中所起的负面作用并不占主要地位。治疗上可先尝试药物保守治疗，并嘱使用试纸监测女方排卵期，在排卵期期间规律性生活，增加受孕几率。

　　中医在本病辨证上首先考虑存在气血瘀滞的证候，以行气活血的治疗方法为主。再兼顾患者的其他证候，如湿热、肾虚、气虚等，结合清热、除湿、补肾、益气等方法治疗，对缓解患者阴囊局部症状如胀痛、坠胀等以及促进阴囊和睾丸等部位的血液循环、改善精液质量等方面有一定积极作用。

　　预防与调护上，建议患者减少劳累、注意休息，少做增加腹压的活动。避免久行久站等，是预防与减轻精索静脉曲张的有效方法。

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