肺栓塞方用茯苓杏仁甘草汤

　　肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是由来自静脉系统(以下肢的深静脉血栓形成最为常见)或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为肺血栓栓塞症。

　　肺栓塞在临床中是非常危险的疾病，有1/3的人因为肺功能无法快速恢复而导致死亡。不同原因导致的肺栓塞，其肺功能恢复的时间长短也不同。如果单纯是血液栓塞，恢复速度相对较快，时间在1个月以上，肺功能会逐渐恢复，肺不张可适当纠正。对于脂肪栓塞、气体栓塞等，恢复时间相对较长。临床上患者体质的差异还有发病年龄的不同都会导致病情的差异。对该病来说，40岁以上的患者患病风险很高，肿瘤患者、静脉曲张患者发病率也很高，而且还会出现复发的可能，故在内科系统里，肺栓塞是一种比较严重的疾病，因为肺栓塞从完全无症状到猝死，可能经历的时间会非常短。笔者近期以经方治愈一例肺栓塞患者，效果良好，现整理总结如下，以供同道参考。

　　郭某，男，2023年4月12日初诊。主诉：反复胸闷、气短、憋气、心悸1年左右，近半个月症状持续加重。患者因胸闷、气短、心悸、憋气于2022年4月2日在当地县医院就诊，被诊断为肺栓塞，并住院治疗40多天，病情稳定约半年左右，于2023年3月又出现胸闷、气短、乏力的情况，并持续加重，平素服螺内酯、华法林钠片等药，收效甚微。

　　刻下：平素患者行走时胸闷、短气不明显，但在爬坡、上楼或者情绪波动时，特别是上楼时憋闷、短气的症状尤为明显，家住在五楼，需休息4~5次才能到家，双下肢特别怕冷，伴轻度水肿，纳眠可，两便调，面色白，舌胖大，苔腻，两寸、关沉滑而缓，左尺沉迟。

　　诊断：西医诊断为肺栓塞，中医诊断为胸痹(痰饮气阻，寒湿阳虚)。

　　治法：化痰宣肺，行气开痹，温阳救逆。

　　方用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、四逆汤加减：茯苓45g，炒杏仁24g，炙甘草12g，陈皮40g，炒枳实30g，生姜30g，炮附子(先煎)15g，桔梗6g。10剂，水煎服，日1剂，分3次服用。

　　4月24日二诊：服药10剂后患者上五楼需要休息3次，胸闷、气短、乏力、憋气好转约百分之三十左右，舌胖苔腻，双下肢怕冷，亦有好转。守原方将炮附子减至5g，加干姜3g、炙黄芪30g、苍术15g。10剂，日1剂，每日3次。

　　5月9号三诊：胸闷、气短、乏力好转一半，舌胖、苔腻明显好转，脉沉滑转两寸少浮、左尺沉迟，较前有生机，上五楼仍需休息2次。守原方将炙黄芪改为50g，加人参15g，继服15剂。

　　5月28号四诊：上五楼只需休息1次，胸闷、气短、憋气基本消失，改汤剂为散剂，每日6g，每日2次。

　　7个月后电话随访，病情稳定，体重增加3kg，流感季节未发生一次感冒。

　　按《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

　　气塞是觉气机不通，似有窒息情况，短气则是觉呼吸微弱而急促。肺司呼吸而主气，又能通调水道，肺气虚则肃降失职，痰湿内停，从而阻碍气机出入以致出现呼多吸少的短气。茯苓杏仁甘草汤证多见困顿，乏力，虚胖，患者平躺则胸闷加重，单侧卧位则缓解，脉象以滑为主，橘枳姜汤多以行气为主，适用于胸痹，症多见情绪波动、饮食不佳、郁郁寡欢，两者很难明确区分，临床上两方常合用。患者舌胖大、脉沉滑符合茯苓杏仁甘草汤的症状，上楼气喘、由情绪波动而诱发的胸闷短气属气机不畅，予橘枳姜汤，故两方合用为佳。

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸中气塞，胸痹之轻者也，胸为气海，一有其隙……若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”而清代医家张璐在《张氏医通》中说：“夫短气不足以息者，实也，故二方皆利气之剂，一以疏利肺气，一以疏利胃气也。”此种观点被众多医家所认可。清代吴谦在《医宗金鉴》中亦云：“水盛气者则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”

　　二诊在湿邪不明显的情况下加人参、黄芪补肺气，助茯苓杏仁甘草汤利水行气之功，同时防止厚朴、枳实久用乏气，据《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”，加少量的干姜、附子，取少火生气之意，使肾阳缓缓地生，缓缓地补，慢慢地升。