《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》政策解读

　　为了完善多层次的医疗保障体系，建立全市统一、规范的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，保障城乡居民基本和大病医疗需求，根据有关法律法规和政策规定，结合玉溪实际，我市出台了《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》(以下简称《办法》)。

　　这一《办法》的主要内容是什么?下面，我们就来看一看。

　　每年的9月至次年2月为集中参保缴费期

　　《办法》提到，符合参保条件的城乡居民，应当依法参加城乡居民医疗保险，凭有效身份证件到指定机构办理参保手续，不允许重复参保。

　　同时，城乡居民医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗保险待遇，每年的9月至次年2月为下一年度集中参保缴费期。在集中参保缴费期办理参保缴费的，自次年的1月1日起享受医疗保险待遇。新生儿、脱贫人口、从城镇职工医疗保险转续到城乡居民医疗保险且自愿全额(含财政补助和个人缴纳部分)缴纳医疗保险费人员、应届大中专毕业生(含全日制研究生)、国家和省规定的其他人员，不受城乡居民医疗保险规定集中参保缴费期限制，办理参保缴费后，按有关规定享受医疗保险待遇。

　　新生儿当年是否缴费有了规定

　　以前，很多群众并不清楚新生儿当年参保是否需要缴费、享受的医保待遇如何，新出台的《办法》对新生儿当年如何参保有了明确规定。

　　据了解，新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加城乡居民医疗保险或职工基本医疗保险的，新生儿出生当年免缴保费;新生儿出生90天以内未办理参保登记，或新生儿父母有一方未在云南省参加城乡居民医疗保险或职工基本医疗保险的，需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受城乡居民医疗保险集中参保缴费期限制。新生儿参保缴费(免缴除外)后，自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

　　明确可享参保资助政策人群

　　对于特殊困难人群参保的资助政策，《办法》也进行了明确。

　　据介绍，具有本市户籍并符合资助参保条件的城乡居民，原则上只缴纳资助后个人承担部分，由有关部门按照规定给予全额或差额资助，资助对象符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保，不重复资助。

　　可享受资助政策的对象有：城乡特困对象，城乡低保对象，孤儿，事实无人抚养儿童，受艾滋病病毒感染儿童，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人;重点优抚对象;计划生育扶补对象;国家、省、市、县(市、区)规定的其他特殊困难人员。

　　基本医疗保险基金最高支付限额为15万元

　　《办法》规定，城乡居民基本医疗保险待遇包括住院待遇、门诊待遇和其他医疗保险待遇。在1个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。医保基金的支付范围和标准，按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行。

　　在住院待遇方面，《办法》明确参保人员在市内定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的住院医疗费用，按以下标准支付：一级医疗机构起付标准300元，支付比例 90%;二级医疗机构起付标准600元，支付比例75%;三级医疗机构起付标准800元，支付比例60%。此外，参保人员在市内定点中医医院、综合医院中医类科室住院治疗，医疗费用住院起付标准在政策规定的基础上相应降低200元。市外医疗机构不区分医疗机构级别，起付标准1000元，支付比例55%。

　　参保人员门诊待遇分为一般诊疗费，普通门诊医疗费，门诊慢性病、特殊病以及门诊急诊抢救和留观发生的医疗费。

　　据介绍，参保人员在基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室)就诊发生的一般诊疗费纳入医疗保险支付范围。参保人员在实施基本药物零差率销售的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费，医保基金支付比例分别为：社区卫生服务站、村卫生室、一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)50%，二级定点医疗机构25%。1个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元(含一般诊疗费)，市外发生的普通门诊医疗费，医保基金不予支付。门诊慢性病、特殊病以及门诊急诊抢救和留观发生的医疗费，则由市医疗保障部门按照国家、省、市有关规定执行。

　　在市内定点医疗机构住院分娩享受的待遇

　　《办法》提到，参保人员在市内定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，县、乡两级医疗机构实行单病种包干支付(无痛分娩除外)，顺产支付标准为县、乡两级医疗机构1800元，剖宫产支付标准为县级医疗机构2700元、乡级医疗机构2100元;市级医疗机构实行单病种限额支付，顺产支付标准为2400元，剖宫产支付标准为3400元;因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出包干支付范围的，不再实行包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

　　参保人员在市外定点医疗机构住院分娩的，按普通住院医保待遇标准进行结算;参保人员在非定点医疗机构住院分娩的，医保基金则不予支付。

　　参保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围

　　《办法》明确，参保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围，享受大病保险待遇时间与基本医疗保险一致。大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨，个人无需缴纳。

　　据了解，城乡居民大病保险按照国家、省有关规定，实行商业化运作。在1个自然年度内，大病保险基金最高支付限额为20万元，参保人员发生的基本医疗保险政策范围内住院和特殊疾病门诊个人自付医疗费累计(不含生育医疗费和按照分级诊疗规定不予报销的费用)超过大病保险起付标准的，由大病保险基金按以下比例分段支付：起付标准以上4万元以下(含4万元)部分，支付比例为60%;4万元以上6万元以下(含6万元)部分，支付比例为70%;6万元以上部分，支付比例为80%。

　　《办法》还规定，大病保险起付标准按云南省上年度居民人均可支配收入的50%确定。农村贫困人口、患上重大疾病参保者的大病保险有关政策按照国家、省的有关规定执行。

　　(玉溪日报记者 李梅)

　　【来源：玉溪市人民政府_最新动态】

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