病例分享（2023.5.8）：后怕|差点酿大错！多发肺结节诊疗，运气只在一念间！！

手术病例分享：

前言：肺结节多发的现在是越来越多，考虑良性还是恶性？恶性范畴手术时机的选择如何？切哪几处？怎么切？风险大小考虑的依据是什么？这些都是考验医生经验与水平的重要方面。比起手术技术本身，术前的诊断与手术时机的选择似乎更重要，因为该切的结节如果错误的放任随访，或该楔切即治愈的结节做成漂亮的联合亚段或肺叶切除则是合规的“过度切除”。但要真正非常准确的判断风险的大小也绝非易事，有时需要靠运气，也有时可能是临床丰富经验的“第六感”，或者会是一念之间的想法，决定了不同的预后与病人的未来！今天分享的这位结友的情况非常值得一读。

病史资料：

主诉：发现右肺结节6年余。

现病史：患者6年前体检发现右肺结节（具体未见报告），没有症状。后定期复查，结节缓慢增大，末次于2023年4月在某医院查胸部CT示：对照2021年12月片子，右上肺区亚实性结节（大小约11*10毫米，其内可见斑点状实性密度成分），其中实性成分增多；右肺尖结节（大小约9*7毫米，其内似见点状实性成分）内疑似新发实性成分；右下肺结节（不规则结节影，约7*6毫米，边缘欠规整，呈分叶状改变）边缘分叶，大致与前相仿；疑似病变具有较高肿瘤风险，建议胸外科会诊；两肺多发结节（右肺中叶单发实性结节影，大小约5*4毫米），性质待定，较前大致相仿，建议3-6个月随访检查；左肺、右肺中叶散在纤维灶。来本院门诊就诊后考虑早期肺癌可能性大，遂以“双肺多发结节：肺癌？”收住入院拟手术治疗。

影像展示与分析：

薄层平扫影像：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，微小而轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低，能随访。

病灶2：右肺尖淡磨玻璃结节，有微小血管进入，轮廓与瘤肺边界清，从密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一级考虑，所以有原位癌可能性，近期风险不高，可随访。

病灶3：右肺上叶尖段微小磨玻璃结节，约2毫米，在病灶2附近，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低，能随访。

病灶4：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。风险低，能随访。

病灶5：右上叶前段淡磨玻璃结节，密度低，轮廓清，边缘毛糙，考虑不典型增生可能性较大，风险不算大，能随访。

病灶6：右上叶后段混合磨玻璃结节，实性成分少，总体密度不高，但轮廓清，有血管进入。单凭密度应该原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一级考虑，微浸润性腺癌不能除外。有一定风险性，可考虑干预切除或4-6个月复查随访。

病灶7：右肺靠心缘侧微小纯磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大些，风险低，能随访。

病灶8：右下叶磨玻璃结节了，轮廓清，血管贴边，边缘显毛糙。

有明显小血管进入，小血管有异常增粗。从密度考虑不典型增生可能性大，但因血管进入升一级考虑，原位癌可能性大点。如果没有上叶病灶6存在，此灶可随访，近期风险不算高。

病灶9：右中叶实性结节，密度过高，小而实的结节以良性可能性大。

病灶10：左上叶微小磨玻璃结节，似见微小血管进入，边缘略模糊，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺门较近，难以楔形切除，可先随访。

病灶11：左肺下叶微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大，风险低，可随访。

影像初判断：

两肺多发磨玻璃结节，除了病灶6有些许偏实性成分以及病灶9考虑为实性结节以外，均仍属纯磨玻璃密度，虽然多为肿瘤范畴的，具体判断如前所述。但许多病灶都还很小，风险不大，反正又多，都切光既不大可能，也没有意义。目前只需要考虑处理有一定风险的结节，而且尽量要少切肺组织，为以后其余结节若进展留足余地。最危险的是病灶6，因为混合磨玻璃密度伴血管进入与穿行；其次是右下叶病灶8，虽纯磨，但有血管异常增粗并进入；再次之是病灶2，密度低，但它相对较大，也有微血管征。

临床初决策：

1、所有病灶中目前有一定风险的只有病灶6，位置好，能楔形切除，该考虑予以单孔胸腔镜下楔形切除；若不手术，也要4-6个月复查对比，不宜超过6个月；

2、病灶6如果手术，病灶8可考虑顺便定位后切除；病灶2可以切除也可暂不切，因为它密度还很低，近些年都不至于有危险；

3、右上叶病灶较多，尖段有、前段有、后段也有、靠心缘侧也有，如果要考虑更为彻底去除磨玻璃结节，也可以考虑上叶切除加下叶病灶8楔形切除。这样的话，近些年都没有什么有风险的结节了。但个人不太推荐这样的决策，因为肺叶切了，并没有去除导致这么会长结节的致病因素，左侧还有，下叶也可能还会再长新的，这不划算。

手术前一天我的纠结：

我们手术前做了靶扫描的重建，但当时请影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的纠结在于中叶这个实性病灶是什么？如果它是炎性的或肺内淋巴结，密度是不是要更高一点？两肺这么多结节都考虑肿瘤范畴，只有这处是炎性或良性的，好像说不大通。我们以前也一直强调：如果多发结节，有的良恶性难定，有的较为明确是恶性，那么难定的也很可能同样的恶性的；有的较为明确是炎性的，那么难定的这处也可能是炎性的，因为致病的因素是一样的。有了这个念头之后，再回头去看中叶的结节，怎么总觉得虽像实性，但不够密实。所以我打电话请影像科同事重新为她中叶这颗也靶重建一下看看细节信息。

靶重建影像展示：

病灶6重建后显示血管进入与穿行。

病灶2重建后显示瘤肺边界清以及血管进入。

病灶8重建后显示血管与结节间没有间隙，而且瘤肺边界很清。

病灶9的重建发现不是实性结节，而混合磨玻璃密度。绿色箭头示边上有磨玻璃成分，而且紫色箭头示边缘是毛糙的，红色箭头示整体轮廓是清的。

上图也显示病灶边缘毛糙，不光滑，与胶原结节、淋巴结等良性结节是不符合的。

影像再判断：

右肺中叶病灶9考虑是浸润性腺癌，比其他病灶风险都高，它应该是主病灶了。但鉴于两肺多发病灶基本上都考虑肿瘤范畴的，即使此灶考虑浸润性，但毕竟还小，也有磨玻璃成分，存在转移的概率极小，仍应该可以考虑妥协性的楔形切除。

临床再决策：

1、右中叶病灶9定位后大楔形切除，保证切缘阴性，并能评估有无气腔播散（几乎不太可能会播散）；

2、右上叶后段病灶6考虑楔形切除，保证切缘阴性；

3、右下叶病灶8考虑楔形切除，保证切缘阴性；

4、右上叶病灶2因贴近表面，虽密度低，但若表面能看见，则局部切掉，看不见不切留待以后处理也行。

最后结果：

手术组为其进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶、右肺中叶以及右肺下叶均部分切除术”，手术顺利。

尖段病灶2表面可见，此处略灰白，予以切除。

上叶后段病灶6定位后局部切除。

中叶病灶9，切面灰白，质硬，定位后大楔形切除。

下叶病灶8，予以局部楔形切除。

下面是术后病理结果：

确实如术前判断，上叶尖段病灶2、后段病灶6与下叶灶8是原位腺癌，中叶病灶9是浸润性腺癌，贴壁占10%，腺泡型占90%。切缘均阴性。

感悟：

这个病例回想有些后怕，如果手术前一天，没有“为什么只有中叶这处是良性”这个念头闪过，按之前认为其密度高又小是良性的，位置又比较靠里面，放任其在体内，会不会在不久的将来随访增大又得右侧再开一刀？甚至实性为主的病灶出现转移或更大的风险？结友将自己交到我们手里，我们把她次要的病灶切了，主要的留在里面，这真的会是无比内疚与不安的事情。我们期望通过大量临床病例总结与回顾分析，逐渐积累更为丰富的经验，从而尽量做到更准确的术前判断与更合理及有利于患者的临床决策。我想许多“一念之间”的想法会出现在脑子里，实际上还是经验与细致的反应，更是对病人负责任的潜意识表现形式。