对“火郁发之”理法的认识

2024-02-19 16:32:00
白如月
症状

　　•李时珍认为火郁为气机壅滞，火热遏伏于内，不得透达于外所致，其传变既可上灼下迫，亦可扰中内窜。

　　•火郁证重点在“郁”，单以清热解毒治疗不完善，提出需宣布敷散，如承流宣化之意，即火郁当“发之”。

　　•《本草纲目》中所记载的治疗火郁证的相关方药亦具特色，李时珍擅用辛味药物，重视运用鲜药，广施内外诸法，这为现代治疗火郁证提供了宝贵的临证经验。

　　“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》，该篇言“郁之甚者，治之奈何?岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，自此确立了五郁治疗之法。“火郁发之”为五郁治法之一，后世医家亦在此理论基础上不断发展与创新。

　　《本草纲目》是明朝医家李时珍历经数十年编撰的医学巨典，本书系统总结了我国16世纪以前的用药经验，是我国古代药物学成就的集大成者。书中本草学内容、百病主治及药物细目之下均有对“郁”的论述，其中关于“火郁证”的阐释较为详实。现以《本草纲目》为底本检阅、探析李时珍对于“火郁发之”理法的认识，总结治疗火郁证的用药经验，以期为临床诊治提供参考。

　　对“火郁发之”理法的认识

　　气机壅滞，怫热郁结导致“火郁”

　　火郁以气病为基，常兼他邪

　　郁者，怫郁，为气机壅塞不畅。李时珍在《本草纲目·十剂》中言：“郁塞之病，不升不降，传化失常，或郁久生病，或病久生郁。”虽未言气，实为气之升降出入失常，气血运行乖戾，故而成郁。火郁者，是因外感六淫，或伤于七情，或内邪氤氲，亦或正气虚羸导致气机壅滞，火热遏伏于内，不得透达于外所致。

　　《本草纲目》的主治卷中并未将“火郁”作为单独病名，而是将其分述于“火热”“痰饮”“邪祟”“心下痞满”“心腹痛”“耳”“寒热”“肺痿肺痈”“咳嗽”“喘逆”“口舌”等细目之下，认为火郁是诸病证共同的病理基础。《本草纲目·十剂》中论及火郁时，将其与气、血、痰、食、湿五郁并列举之。其后在主治卷中亦强调火(热)郁常兼夹他邪，如《本草纲目·痰饮》中指出“湿热火郁”，《本草纲目·心下痞满》中论及“湿热气郁”，《本草纲目·口舌》中言“口臭是胃火食郁”等。

　　传变多上灼下迫，扰中内窜

　　火郁于内，不得外散，则易传变，上灼下迫，扰中内窜。

　　上者，多为心肺官窍等上焦之所辖。《本草纲目》主治卷中详载了郁火所致诸病，上灼于肺，则肺失宣降，以成“喘逆”“肺痿肺痈”“咳嗽血”。上灼于心，则易动血耗血，如“咯血出于心”;亦或《本草纲目·口舌》中言“出血是心火郁”。上灼官窍，则官窍不灵，可致“耳鸣、耳聋”，亦可导致咽痛，如《本草纲目·咽喉》言“咽痛是君火，有寒包热”;亦或《本草纲目·音声》言“痖有寒包热”;或如《本草纲目·鼻》言“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内。”

　　下者，多为肝肾、大小肠等下焦之所属。《本草纲目·痔漏》载“痔属酒色郁气血热或有虫”。

　　中者，即指脾胃。郁火扰动中焦，则脾胃运化失常，升清降浊失司，如《本草纲目·口舌》载“口臭是胃火食郁”;《本草纲目·心下痞满》中亦载“有不因下而痞结者，从土虚及痰饮食郁湿热治之”。

　　内者，指脏腑。郁火内窜于中，上下冲逆，横行脏腑，如《本草纲目·心腹痛》载“冲于心则心痛。下攻于腹则腹痛。故令心腹痛也”。

　　宣布敷散，如承流宣化之意，即“发之”

　　火郁者，病于壅，当用宣剂以发之。《本草纲目·十剂》中论及郁塞之病，指出“必药以宣布敷散之，如承流宣化之意，不独涌越为宣也。”火郁，外现为热，实为气机壅滞，故畅达气机，清透郁热诸法均可谓之“发”。

　　火郁首病在气，常兼他邪，当治气祛邪。李时珍在主治卷中多载有气火并郁之例，如《本草纲目·心下痞满》载栀子“解火郁，行结气”;若火郁夹有他邪，当兼而治之，《本草纲目·痰饮》载火郁兼有痰湿，选用栝楼以“降火清金，涤痰结”;《本草纲目·口舌》载口臭为火郁兼有食积，选用大黄、橘皮、缩砂等以泻热消食;《本草纲目·下血》载用黄连治疗“积热下血，四制丸服”。

　　火郁传变甚广，可以根据病位得不同，采用多种方法“发之”。李时珍在《本草纲目·十剂》中引用张从正之言“《经》曰：高者因而越之，木郁则达之。宣者，升而上也，以君召臣曰宣，是矣。凡风痫中风，胸中诸实，痰饮寒结，胸中热郁，上而不下，久则嗽喘满胀、水肿之病生焉，非宣剂莫能愈也。”指出火郁上灼心肺官窍者，当“因而越之”，如《本草纲目·火热》以“升散”之法治疗火郁。火郁下迫者，当“引而竭之”，如《本草纲目·癃淋》载栀子“利五淋，通小便，降火从小便出”;《本草纲目·胀满》载大黄“主肠结热，心腹胀满”。火郁内扰于中，当“泻之于内”，《本草纲目·心下痞满》载用黄连治“湿热痞满”，以柴胡治“伤寒心下诸痰热结实，胸中邪气，心下痞，胸胁痛”。火郁在皮者当“汗而发之”，《本草纲目·火热》载水萍“暴热身痒，能发汗”，玄府开，则气机畅，郁热得以透散。

　　对“火郁发之”用药的总结

　　李时珍编撰《本草纲目》，常通过阐述药物的功效分析医理。在《本草纲目》火部目录中，他就指出“本草医方，皆知辨水而不知辨火，诚缺文哉”，故设火部专篇专论，其前亦在主治卷中论火热有“郁火、实火、虚火、气分热、血分热、五脏热、十二经热”，其基于“火郁发之”理论总结了大量相关用药经验。

　　擅用辛味药物

　　肝者“喜条达而恶抑郁”，调畅一身气机，其内寄相火，主升主动。郁火者，虽可病于五脏六腑，但以肝病为要，所谓火郁发之，即顺应肝木升发之性，条达气机。《素问·脏气法时论》载：“肝欲散，急食辛以散之。”《药性赋》言“辛，能行，能散”，其与肝性相符，同气相求，用之尤宜。但辛味药多兼温热之性，恐其引动相火，故《灵枢·五味》即明示：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦。”然李时珍认识到郁火之证，郁重于火，辛味之品不应弃之，辛凉(寒)、辛温(热)、辛苦之品皆可用于治疗火郁之证。

　　李时珍认为辛温(热)药物升散之力最强，可以以热散热，适用于治疗郁火在表或证属“寒包热”的疾病，如《本草纲目·火热》载运用白芷“散风寒身热，浴小儿热”，荆芥、防风“并散风热”。

　　辛凉(寒)药物既畅达肝气，亦能清泄郁火，如《本草纲目·火热》载以薄荷汁、水萍辛凉宣透郁火;《本草纲目·喘逆》载以石膏治“痰热喘急，同寒水石末，人参汤下。或同甘草末服”。

　　辛苦药物，以辛开散，以苦降泄，分消上下之势，清透郁火，如《本草纲目·心下痞满》载川楝子“入心及小肠，主上下腹痛，热厥心痛，非此不除。同玄胡索末，酒服”，吴茱萸治“湿热痞满，同黄连煎服。”

　　重视运用鲜药

　　鲜药应用历史悠久，因其气浓力全，清润通利，轻灵速效的特点，古今医家临床常用于温热病、外伤治疗及危急重症抢救等。据《本草纲目》记载，李时珍亦常用鲜药绞取汁内服治疗火郁证。如薄荷汁治“骨蒸劳热”(《本草纲目·火热》);竹沥“去烦热，清痰养血”(《本草纲目·痰饮》);藕汁“入脾肺，消宿血、咯血、痰涎血”，韭汁“和童尿”服(《本草纲目·咳嗽血》);山豆根治“卒腹痛，水研服，入口即定”，马蓝汁治“绞肠痧痛”(《本草纲目·心腹痛》);橘叶治“肺痈，捣汁一盏服，吐出脓血愈”(《本草纲目·肺痿肺痈》);大小蓟取“汁，和酒服”，生地黄“汁和童尿酒服”，赤小豆“绞汁服”治疗舌衄(《本草纲目·口舌》);牛蒡根“捣汁服，亦煎”，射干“捣汁服”，乌敛梅“同车前、马蔺杵汁咽”，“龙胆、大青、红花、鸭跖草、紫葳并捣汁服”清郁火，治疗咽痛喉痹(《本草纲目·咽喉》)。

　　广施内外诸法

　　内服用药

　　《本草纲目》中内服用药是治疗火郁证最主要的方式，多用于治疗脏腑火郁，根据病位的差异、病情的轻重缓急以及药材炮制要求等，李时珍广泛采用汤、膏、丸、散等剂型，其中鲜药汁内服和药材烧灰内服具有特色。

　　汤剂：即将药材以水或醋或酒，或水酒各半等溶剂煎煮取汁内服，此为《本草纲目》中治疗火郁的常用内治法。如《本草纲目·肺痿肺痈》载薏苡仁治“肺痈，咳脓血。水煎入酒服。煮醋服，当吐血出”。

　　膏剂：将药材用水煎煮浓缩后，加炼蜜或糖制成的半流体制剂。《本草纲目·痰饮》载栝楼“清痰利膈，同半夏熬膏服”。

　　散剂：指将生药或经炮制后的药材研磨成粉末。《本草纲目·痰饮》载木槿花治“风痰壅逆，研末汤服”;《本草纲目·心下痞满》载香附子治“一切气疾，同砂仁、甘草末服。同乌药末煮服”;《本草纲目·肺痿肺痈》载鸡苏治“肺痿吐血咳嗽，研末米饮服”，防己治“肺痿咯血，同葶苈末，糯米汤服”。

　　丸剂：即将中药研磨成细粉，加入适宜辅料制成的球形或类球形制剂。《本草纲目·痰饮》载百药煎“清金化痰，同细茶、海螵蛸丸服”。

　　酒剂：即以酒浸泡药物，然后去药取液内服。如《本草纲目·心下痞满》载香附子“一味浸酒服之”。

　　药汁：李时珍治疗火郁证，重视应用鲜药，多捣杵或绞取药汁内服。如《本草纲目·咽喉》载乌敛梅“同车前、马蔺杵汁咽”，“龙胆、大青、红花、鸭跖草、紫葳并捣汁服”清郁火，治疗咽痛喉痹。

　　烧灰：以火将药物煅烧至灰炭，同时一定程度上保留原药药性，即“烧灰存性”。《本草纲目·心腹痛》载败笔头治“心痛不止，烧灰，无根水下”，山羊屎治“心痛，同油发烧灰，酒服断根”;《本草纲目·口舌》载发灰治舌衄“水服一钱。或加巴豆，同烧灰”。

　　外治用药

　　中药外治法因其能通过病所、穴位、窍道施药，直达病灶，操作简便，取效迅捷而广为古今医家所推崇，尤其适用于治疗外在局部病变。《本草纲目》全书记载有近40种外治方法，荟萃了外治药物炮制方法和制剂，详述了施药部位，其中大量方法内含“火郁发之”的治疗思想。