胆石症 方用龙胆泻肝汤合三金排石汤加减

胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管内）发生结石的疾病。《灵枢·经脉》中有“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”等胆石症相关临床症状的描述。中医认为胆石症是由于情志不遂，饮食失节，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久成砂石，阻塞胆道而成；或因久病耗阴，劳欲过度，引起肝阴不足，疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅，久积成石而成。在治疗上，中医认为“胆者，中清之府”，以通降为顺，辨证论治多用疏肝利胆、软坚散结、清利湿热、活血化瘀、理气止痛等法。西医认为，术后残余结石、肝内胆管泥沙样结石、胆囊结石直径在1cm以下而胆囊功能较佳者等更适合用中医非手术方法治疗。本文整理纯中药治疗胆囊泥沙状结石病案一则，以供同道参考。
 
黄某，男，56岁，2023年5月20日初诊。主诉：右上腹胀闷不适伴阵发性疼痛半年，近2周加重，伴口苦、口黏、恶心、食欲不振等症状。患者曾在某医院被诊断为泥沙样胆囊结石、多发性胆囊息肉，未接受任何治疗，现来门诊求治。刻下：耳鸣，听力下降，口苦、口黏，腹胀，气急，心烦易怒，小便色黄，大便黏腻不爽，排便不净。舌质红，舌体胖大伴齿痕，苔黄厚腻而干，唇紫，脉左关弦滑而数。腹部B超见胆囊内泥沙状结石、胆囊多发息肉。
 
诊断：西医诊断为泥沙样胆囊结石、多发性胆囊息肉，中医诊断为胆石症（肝胆湿热证）。
 
方用龙胆泻肝汤合三金排石汤加减：龙胆草6g，炒栀子9g，黄芩15g，柴胡9g，车前子30g，泽泻15g，石菖蒲9g，郁金12g，煅龙骨30g（先煎），炒决明子30g，醋鸡内金20g，金钱草15g，川楝子9g，醋延胡索12g，赤芍15g，薏苡仁60g，首乌藤30g，炒酸枣仁20g。14剂，每日1剂，分2次饭后温服。
 
6月4日二诊：药后腹胀好转，小便颜色变淡，大便黏腻好转，耳鸣，心烦易怒，口微苦、略黏，舌红、黄腻苔相对之前有所减轻，脉弦滑。湿热有所减轻，针对肝郁气滞证将处方调整为柴胡疏肝散合橘核丸加减，以疏肝理气、软坚散结。处方：柴胡9g，决明子30g，白芍15g，川芎9g，川楝子9g，醋延胡索12g，烫枳实9g，陈皮15g，厚朴9g，醋青皮12g，醋香附9g，盐橘核30g，生甘草3g，焦槟榔9g，木香9g，知母15g。14剂，每日1剂，分2次饭后温服。
 
6月29日三诊：药后耳鸣减轻，口苦、口黏好转，大便黏腻进一步好转，听力下降略有改善，情绪缓解，脉弦减轻，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。复查B超提示胆囊结石消失，仍有胆囊息肉。患者近期无明显诱因右手肘部内侧皮肤出现一粉瘤，因此改处方为仙方活命饮加减，以解毒散结、祛湿化痰。处方：金银花3g，白芷10g，陈皮30g，甘草5g，蒲公英15g，浙贝母10g，天花粉30g，北败酱草10g，土茯苓45g，薏苡仁60g，芦根30g，干鱼腥草30g，赤芍15g，白茅根30g，滑石粉20g，广金钱草15g。14剂，每日1剂，分2次饭后温服。
 
2023年7月9日随访：药后口干、口黏未再次出现，耳鸣进一步减轻，情绪尚可，局部粉瘤经药物内服结合外科手术恢复良好，饮食可，二便调。
 
按本病是由于体内长期湿热不化，煎熬胆液凝结而成，故临床上多见湿热证，常兼见肝郁气滞的症状。患者初诊耳鸣、听力下降、口苦、口黏等症皆为火盛之象，可断定为肝胆湿热证，治宜清泻肝胆实火、清利湿热。方选龙胆泻肝汤合三金排石汤加减，去生地黄、关木通，患者痰湿较重，加用生地黄过于滋腻，易加重痰湿，而关木通含有马兜铃酸有毒成分，长期使用易引发急性肾功能衰竭。龙胆草清泻肝胆实火、清利肝经湿热，黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热，车前子渗湿泄热，导肝经湿热从水道而去，柴胡舒畅肝胆之气，引药归于肝胆之经，鸡内金通淋化石，用于胆胀胁痛，金钱草利尿通淋、擅排结石，与鸡内金同用，既能清肝胆湿热，又能除下焦湿热，“川楝子（金铃子）清肝，最为柔驯刚木之良将”（《张氏脏腑药式补正》），川楝子行气疏肝，延胡索行气活血，两药合用既可行气活血又可疏肝泄热。诸药合用，肝气疏，火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。二诊药后腹胀明显好转，小便颜色变淡，大便黏腻已完全好转，可见湿热之症减轻，由于肝气久郁不解，肝失柔顺舒畅，患者表现依旧有耳鸣、心烦易怒、口微苦、略黏等肝气郁滞之证。方用柴胡疏肝散合橘核丸。柴胡疏肝散中柴胡苦而辛，入肝、胆经，擅调达肝气而疏郁结；香附、川芎共助柴胡疏肝解郁，且有行气止痛之功；橘核丸中橘核入肝行气，散结止痛；佐以厚朴下气除湿，木香行气止痛。诸药合用可直达厥阴肝经，共奏行气血、软坚散结之功。“胆附于肝，相为表里。肝气虽强，非胆不断。肝胆相济，勇敢乃成”（《类经·藏象类》），肝胆同司疏泄，肝主疏泄，分泌胆汁，胆附于肝，藏泄胆汁，若肝胆疏泄失常，则见气急、口苦、肝郁气滞等症状。肝气疏泄正常，可促进胆汁的分泌与排泄，助砂石排出体外。（朱妍 顾晓颖  北京电力医院）