肝炎从脾论治 药用精萆补化汤加减

国医大师杨春波是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，他长期从事医疗、教学、科研，学验俱丰，对脾胃学说、温病学和“证”均有较深研究，擅长内科，尤精于消化系统、发热性疾病。
 
肝炎是各种原因引起的肝细胞变性、坏死，肝功能出现异常。病因有病毒性、酒精性、非酒精性、脂肪性、药物性、自身免疫性和不明原因等。临床表现为：脘胁不舒、全身乏力、食欲减退、手足心热、黄疸等，主要呈中医脾的病象。据此，杨春波指出肝炎之治主在“脾”，临床上从脾论治，获得良效。现将杨春波的理论认识、临床经验介绍如下。
 
从“脾”论治
 
临床表现与“脾”病症状相同中医之脾，主“运化”“四肢”“肌肉”。肝炎主要呈脘腹闷胀、食欲不振、四肢乏力、消瘦、大便溏软等。
 
治“脾”方可以治愈肝炎自拟理脾和胃、清化舒肝的茵萆清化饮，治疗脾胃湿热、肝郁气滞证的急性病毒性肝炎34例，服药2周症状消失、4周肝功能复常。健脾利湿的五苓散、茵陈五苓散和理脾清化的甘露消毒丹等，对酒精性、脂肪性肝损伤，均有保护和降脂的作用。
 
分四型施治
 
脾胃湿热肝郁证
 
症候：脘胁不舒，知饥纳差，时呕或吐，口苦而黏，喜饮温水，四肢倦怠，小便淡黄或黄少，大便或溏；肝或肿大、触痛，面肤或鲜黄；舌尖红体淡红，苔黄腻，脉或弦缓。
 
病机：脾胃湿热，肝郁气滞。
 
治法：理脾和胃，清化疏肝。
 
方用茵萆清化饮：茵陈、萆薢、薏苡仁各15g，白鲜皮、白扁豆、煮半夏、刺蒺藜、赤芍各10g，厚朴6g，白豆蔻4.5g。每日1剂、分2次服，必要时日可服2剂。
 
加减：①偏热盛（舌苔黄腻干，口苦渴，小便黄，大便偏干），去厚朴、白豆蔻，加入枳壳10g，知母6g，黄连3g。②偏湿盛（舌淡红齿印、苔白腻根黄，小便清，大便溏），去白扁豆、白鲜皮，加苍术、佩兰各10g。③若化火入营（舌红绛，苔薄黄干，脉细数；夜热心烦，黄疸加深，或溢齿血），当清营凉血。方用犀角地黄汤：水牛角（代）30g，生地黄、赤芍各15g，丹皮12g，黄连、藏红花各3g。
 
本方选用白扁豆、薏苡仁健脾祛湿为君；白鲜皮、萆薢、茵陈清热利湿为臣；佐以白豆蔻温脾燥湿；刺蒺藜、厚朴疏肝理气；半夏、赤芍和胃通络，以辛、苦、温、微寒之性，达健脾和胃、清热祛湿、疏肝通络之能。热偏盛去厚朴、白豆蔻温燥之品，加黄连、知母、枳壳增清热之力；湿偏盛去扁豆、白鲜皮，加苍术、佩兰以强祛湿之能。湿热化火、入营动血，则需水牛角、黄连清热解毒，生地黄、赤芍、丹皮、藏红花凉血散血。
 
脾虚湿热肝瘀证
 
症候：脘胁刺痛，知饥纳差，口苦不渴，头晕肢乏，或畏风寒，小便淡黄，大便溏稀；面肤或黄，肝或肿大，舌淡红暗，苔薄白根黄腻，脉细或细弦无力。
 
病机：脾虚湿热，肝郁络瘀。
 
治法：补脾清化，疏肝通络。
 
药用精萆补化汤：黄精、萆薢、仙鹤草各15g，白扁豆12g，茯苓、赤芍、刺蒺藜各10g，厚朴6g，砂仁、炙甘草各4.5g。黄精、白扁豆、仙鹤草补脾益气为君；萆薢、茯苓、砂仁清热祛湿为臣；佐以蒺藜、厚朴、赤芍舒肝通络；使以炙甘草调和诸药兼顾和中，合之具补脾益气、清热祛湿、舒肝理气、活血通络之功。
 
脾肝阴亏络瘀证
 
症候：脘胁刺痛，知饥纳可，口干少饮，头晕肢乏，或低热，小便淡黄，大便溏或夹干结；手足心热，或齿血溢红，肝肿大、触痛，舌红或暗红或瘀斑，苔少或薄黄干，脉细数，肝掌红或暗红。
 
病机：脾肝阴亏，热郁络瘀。
 
治法：养脾滋肝，清热通络。
 
药用黄精滋养汤：黄精、山药、莲肉、仙鹤草、旱莲草各15g，女贞子、桑叶、赤芍、茜草各10g，甘草3g。黄精、山药、莲肉、仙鹤草养脾为君，旱莲草、女贞子滋肝为臣。佐以桑叶、赤芍、茜草舒肝通络，甘草使之和中，共奏养脾滋肝之阴，舒通气滞血瘀之络。
 
脾肾气虚血瘀证
 
症候：脘闷纳差，头晕肢乏，腰膝酸楚，气短畏冷，小便清，夜3~4次，大便溏软；消瘦，肝脾或肿大，或肝掌暗红，或齿血淡暗，面浮跗肿，舌淡暗或瘀斑，苔白，脉细无力。
 
病机：脾肾气虚，血瘀水停。
 
治法：补脾益肾，化瘀利水。
 
药用沙苑补气汤：沙苑子、生黄芪各15g，丹参12g，白术、菟丝子、泽泻、枳壳、泽兰各10g，益智仁、炙甘草各4.5g。白术、黄芪健脾益气为君，沙苑子、菟丝子、益智仁温补肾气为臣，佐用枳壳理气；丹参、泽兰、泽泻化瘀利水，炙甘草为使，合能补脾益肾，化瘀利水。
 
典型医案
 
唐某，男，32岁，1980年3月24日初诊。急性黄疸型肝炎病史，乙型肝炎2年，在美国治疗未效。回国后中西药合用，反复年余未愈。症见右胁下刺痛，口苦而臭，夜寐梦多。知饥纳少，头晕肢乏，小便淡黄，大便正常；舌暗红、苔黄腻，脉弦缓；肝右肋下触及、质软，脾未触及。肝功：麝絮（++++），麝浊20单位。锌浊18单位。谷丙转氨酶57单位；乙肝表面抗原、核心抗体（＋）。
 
诊断：（脾虚湿热、肝络滞瘀型）肝炎。
 
治则：健脾清化、舒肝通络。
 
药用精萆补化汤加减：黄精、萆薢各15g，白扁豆12g，茯苓、白鲜皮、茵陈、刺蒺藜、赤芍各10g，厚朴6g，琥珀3g，升降散9g（分冲）。服药1个月后，复查肝功能改善。守上方续服3个月，症状消除，纳食复常；肝功能正常；乙肝表面抗体、核心抗体（＋）。共治4个月，随访2年未复发。
 
2年后来本院住院会诊：症见周身深黄，神疲肢乏，低热夜甚，口干而苦，心烦难寐，齿衄鲜红，小便短赤，大便偏干；舌红绛、苔薄黄而干，脉细弦数无力。
 
诊断：（湿热化火、入营动血、气阴两伤型）慢性活动性肝炎。
 
治则：益气养阴、凉血泻热。
 
药选王孟英清暑益气汤合犀角地黄汤增损：西洋参3g（另炖），犀角10g（磨冲），石斛15g，茅根30g，生地黄、丹皮、金扁柏各12g，赤白芍各9g，黄连6g，竹叶卷心20个，藏红花、生甘草各3g。
 
会诊后二诊：3剂后小便见长，黄疸见退，齿衄显少，口干苦有减，精神好转；舌转红、苔黄，脉转细数。守方减黄连为3g。继3剂。
 
会诊后三诊：服完上药后，黄疸明显减退，低热已除，齿衄已止，夜能安寐，小便长尚黄，大便转正常，舌红、苔少，脉细数。上方去生地、白芍、茅根、犀角、竹叶心，西洋参改为2g，加玉竹、生扁豆各9g，谷芽15g，生薏仁、水牛角各30g，再10剂。
 
会诊后四诊：服上药10天后，黄疸已除，知饥欲食，口稍干；舌转尖红，质淡红、苔薄，脉细缓。肝功能复查：黄疸指数10单位，麝絮（++），麝浊10单位，锌浊8单位，谷丙转氨酶80单位。转用黄精滋养汤为主，继治2个月。
 
会诊后五诊：症除；现舌淡红、苔薄黄，脉细弦缓。肝右肋下触及；肝功能正常。带黄精滋养汤10剂，出院续服、休养。
 
中药治疗16天获控制，76天症除，舌复淡红，肝功正常。
 
按“脾”反映一定的组织病理变化。中医脾的功能涉及多方面，它的病象有其特别表现，反映一定的组织病理变化，这些组织包括肌肉、黏膜、腺体等，肝病有“脾象”，胃、肠、胰、胆和心、肺、肾、膀胱、脑等病均可出现“脾象”。表明中医的脾与消化系统密切相关外，与其他多个系统有关，均显现肌肉、黏膜、腺体等的组织病理变化。
 
“湿热”之变来自“脾胃”。全身的“湿热”病变，都源自“脾胃”，因“脾主湿脏”“胃主燥腑”，所以“湿热”之变蕴于“脾胃”；就是外犯“湿热”之邪，也终归“脾胃”，因“同类相召”。因此，肝炎之“湿热”，也是“脾胃湿热”的呈现。中医的肝，主“藏血”“疏泄”，无蕴生“湿热”之能，“肝”有“湿热”，也是“脾胃”之“湿热”所及，故“化湿热”必“理脾胃”。
 
“脾”之治在“运”。脾运则健，要注意补而不壅、消而不戕。补脾喜用黄精，其性平味甘而不滞；清热药，化火当选苦寒以折火势，一般选辛寒、微寒，这就是用萆薢、白鲜皮之故。舒肝采用蒺藜，因还能行血。肝炎之气滞必有络瘀，“肝藏血”也，倘无舒肝、理气，也需活络。（张海鸥 福建中医药大学附属第二人民医院  杨永昇 福建省中医药研究院）