2022年申请定点医疗机构或定点零售药店都有哪些新规定？

　　随着医药卫生体制改革不断深化，医疗卫生服务体系发展迅速，医药机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点医疗机构和零售药店(以下简称两定医药机构)管理工作面临着新形势新环境。近期，自治区医保局出台了《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称“新两定办法”)，明确了两定医药机构纳入医保定点的基本条件和流程，以及医保经办机构和两定医药机构的权利、义务和责任等。结合梧州实际，我局转发了自治区“新两定办法”，并要求贯彻执行梧州市医疗保障定点的零售药店营业面积等相关政策。

　　一、“新两定办法”主要有什么亮点

　　(一)明确了协议签订的基本条件和流程，医药机构正式运营3个月即可申请，评估时间不超过3个月;

　　(二)医保行政部门、经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰;

　　(三)对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定;

　　(四)建立了动态管理机制，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。

　　二、两定医药机构的纳入条件有哪些?

　　基本条件：机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，能够正常为参保人提供服务。

　　在基本条件基础上，“新两定办法”还从加强医保管理出发，重点提出了涉及医保工作的5个方面：

　　(一)医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。

　　(二)医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。

　　(三)完善统计信息管理，按要求报送医保结算有关信息及数据等。

　　(四)与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

　　(五)严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

　　三、对定点零售药店营业面积有什么特别规定?

　　我市在自治区的暂行办法基础上，特别细化了定点零售药店营业面积规定。如市级、县级、乡镇级零售药店陈列区营业面积(不含办公、仓库等附属用房)应分别达到60、50、40平方米及以上，且医保服务专区占用面积应达零售药店经营面积60%以上。藤县同心镇、平福乡，蒙山县西河镇、夏宜瑶族乡、长坪瑶族乡等偏远乡镇申请医保定点零售药店营业面积条件可适当放宽至规定面积的60%。

　　四、哪些情形下，医保经办机构有权中止或解除医保协议?

　　“新两定办法”明确了定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，加强对定点医疗机构、定点零售药店的事中事后监管。办法还对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。

　　定点医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行;超过协议有效期的，协议终止。协议中止主要包括4种情况：一是根据日常检查和绩效考核，发现医保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;二是未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;三是根据协议约定应当中止协议的;四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　定点医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医保基金不再结算。其中，《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了14种解除协议的情形，《广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法》提出了17种解除协议的情形，主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。

　　五、互联网医院如何纳入定点管理?

　　目前，互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。因此，“新两定办法”规定，互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。